Artigo: Plano de saúde – como proceder em caso de negativa de cobertura de custeio

Por Dra. Fernanda Helena Brioli Franzotti (*) Advogada OAB/ES 26.808

Ao contratar um plano de saúde, o consumidor busca o conforto de ser atendido por uma equipe de qualidade que o proporcionará todo o tratamento pelo tempo que for necessário.

No entanto, não é incomum alguns consumidores se depararem com limitações impostas pelo plano de saúde para a continuidade dos tratamentos prescritos pelo médico, como no caso de negativa de cobertura, sob o argumento de que o beneficiário teria excedido o limite contratual ou o mínimo obrigatório estipulado pela Agência Nacional de Saúde – ANS.

Porém, essa negativa de cobertura de custeio de tratamento, sob o argumento de desconformidade com as limitações do rol de procedimentos da ANS, constitui em prática abusiva, tendo o plano de saúde a obrigação de autorizar os tratamentos terapêuticos indicados pelo médico, inclusive arcando com todos os custos.

Outro caso recorrente, é a imposição pelo plano de saúde da limitação de cobertura a consultas e sessões de tratamento, alegando que o beneficiário teria excedido o limite contratual anual.

Isso visto que a ANS, no caso de consultas e sessões de tratamento editou a Resolução Normativa n. 428/2017, a qual limita a cobertura obrigatória do mínimo de consultas e sessões para tratamentos.

Ocorre que, ao estabelecer limite anual para cobertura de sessões de tratamento de saúde, o plano de saúde pratica uma conduta abusiva. Inclusive, este é o entendimento consolidado do STJ, conforme precedente firmado no REsp 1.642.255/MS e REsp 1.679.190/SP.

Ademais, o STJ no julgamento da REsp n. 1.711.551/CE, entendeu não caber ao plano de saúde delimitar a quantidade máxima de sessões do beneficiário, cabendo ao médico especialista fixar a quantidade necessária.

Sendo assim, o plano não pode limitar ou negar o tratamento prescrito pelo médico, ainda que não previsto no rol da ANS, tampouco limitar a quantidade de consultas e sessões necessárias para a recuperação do paciente.

*Dra. Fernanda Helena Brioli Franzotti

Advogada OAB/ES 26.808

Mediadora Judicial pelo Tribunal de Justiça/ES, com Pós-Graduação Lato sensu em Direito Aplicado pela ESMAGES.