Artigo: direito do autista; portadores de transtorno do espectro do autismo tem direito a tratamento multidisciplinar custeado pelos planos de saúde

Por: Dra. Flávia Leal Rebello* (OAB/ES 17.431)

O Transtorno do Espectro Autista envolve diversas patologias que prejudicam o desenvolvimento neurológico com escalas de severidade e de prejuízos diversas.

A lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros de saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10. A lei 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, “b” a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo. Vale ainda mencionar os artigos 15 e 17 do ECA que garantem o direito ao respeito da dignidade da criança e a inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral.

Fica claro, assim, que a legislação garante cobertura a diversos transtornos do desenvolvimento, inclusive ao autismo, e ao tratamento que o beneficiário do plano de saúde necessita, quais sejam, as sessões multidisciplinares de fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, e etc., sem limite de quantidade de sessões anuais. Isso porque mesmo que no contrato do plano de saúde exista uma cláusula que limite o número de sessões de terapia por ano, esse tipo de cláusula é considerada abusiva, por deixar o segurado em visível desvantagem. Se o convênio limita o atendimento, descumpre o objeto do contrato que é a saúde do segurado.

A Terapia ABA (do inglês “Applied Behavior Analysis”) tratamento conhecido mundialmente e de eficácia comprovada, senão o único, é a recomendação mais frequente para crianças autistas e, embora costumeiramente negada pelas operadoras de saúde, sob o argumento de não constar do rol de procedimentos da ANS, tem sido garantida judicialmente aos pacientes, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo.

O TJ/SP possui entendimento pacificado e sumulado de que a ausência de previsão no rol da ANS é irrelevante e que o tratamento indicado pelo médico deve sempre prevalecer.

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Sendo assim, ao considerar o perigo de dano, os tribunais vem declarando a nulidade dos limites de consultas e sessões de terapia, e concedendo tratamento específico (TERAPIA ABA) a ser custeado integralmente pelos planos de saúde, devendo o interessado ingressar com ação judicial para a obtenção de seu direito.

*Dra. Flávia Leal Rebello (OAB/ES 17.431) é advogada familiarista, pós-graduada em Ciências Penais.